Polyvagaaltheorie (PVT)

« Naar begrippenlijst

De wetenschap van het gevoel
van verbondenheid en veiligheid

De polyvagaaltheorie draait om de communicatie tussen hersenen en lichaam. De theorie is niet heel erg complex, maar heeft wel op veel gebieden betrekking. Dit maakt de theorie soms moeilijk te overzien. Daarom beschrijf ik de theorie twee keer: eerst eenvoudig en begrijpelijk voor leken, daarna verdiep ik een aantal aspecten en concepten, waarbij ik meer technische- en Latijnse termen gebruik.

The great thing then, in all education,
is to make our nervous system our ally,
as opposed to our enemy.

William James, 1914, Habit

Ongelofelijk, dat James in 1914 al doorhad dat ons zenuwstelsel zo belangrijk is voor ons gevoel van veiligheid als precies 80 jaar later Stephen Porges in zijn polyvagaaltheorie aantoonde.

Allereerst eenvoudig:
Waar gaat de polyvagaaltheorie over?

In 1994 publiceerde Stephen Porges de Polyvagaaltheorie, waarin hij een zeer goede verklaring geeft hoe de evolutie van ons autonome zenuwstelsel verklaart hoe wij omgaan met stress en dreiging en hoe dit te koppelen is aan allerlei klachten die nu we nu (zowel in de psychiatrie als in de interne geneeskunde) los van elkaar zien.

Een niet goed gereguleerd (= gedisreguleerd) autonoom zenuwstelsel kan volgens de polyvagaaltheorie (PVT) een verklaring zijn voor een fors aantal klachten, waaronder autistiforme stoornissen, buikklachten, post-traumatische verschijnselen, prikkel-overgevoeligheid.
Het mooie van Porges’ werk is dat hij niet alleen een theorie bedacht heeft maar óók de praktische consequenties overziet en andere – meer lichaamsgerichte – behandelopties voorstelt, waarmee inmiddels ook al goede resultaten worden behaald.

Ons autonome zenuwstelsel blijkt dus meer te zijn dan alleen een centrum dat onbewust allerlei lichaamsfuncties regelt, het blijkt ook de belangrijkste structuur te zijn die ons veiligheid of dreiging laat ervaren.

Drie niveau’s

De polyvagaaltheorie beschrijft dat het omgaan met stress en dreiging drie niveau’s kent, achtereenvolgens:

  1. bij twijfel aan veiligheid: het zoeken van contact en sociale verbinding. Als dat niet voldoende werkt, dan…
  2. is er gevaar: er wordt overgeschakeld naar mobilisatie oftewel de actie-modus, middels de vecht- en vluchtrespons. Mocht dat ook niet helpen…
  3. dan is er levensbedreiging: er ontstaat een respons van immobilisatie of bevriezing.

De wijze waarop deze drie mechanismen tot uitdrukking komen, verschilt van mens tot mens en van situatie tot situatie. Er zijn uiteraard wel gemeenschappelijke elementen, waarover later meer.

Nb 1: Polyvagaal betekent “meer vagale banen” (poly = veel, vagaal = de nervus vagus betreffend), hetgeen linkt aan de systemen 2 en 3 (zie hieronder).
Nb 2: De indruk kan makkelijk ontstaan dat de polyvagaaltheorie alleen over de nervus vagus gaat. Dit is niet zo. In de PVT zijn ook andere hersenstructuren van belang, zoals de hersenstam en nog een viertal andere hersenzenuwen.

Vrije keus?

Belangrijk is te beseffen dat niemand bewust kan kiezen om al dan niet in de vecht- of vluchtreactie te gaan, of te bevriezen. Veel slachtoffers van bijv. geweld of misbruik hebben schuldgevoelens over het feit dat ze zich niet (heviger) hebben verzet, maar de respons op werkelijk levensbedreigende gebeurtenissen is géén vrijwillige keus.
Ons lichaam maakt zelf die keus op basis van een onderliggend neuraal proces dat we neuroceptie noemen.

Er bestaat NIET zoiets als een slechte respons, er zijn alleen adaptieve (overlevings-)responsen.

Volgorde

De uiting van verdediging verschilt dan van mens tot mens, de volgorde van doorlopen van de drie mechanismen ligt vast en gaat van sociaal naar mobilisatie naar immobilisatie (resp. 1, 2 en 3 hierboven).

Eerdere ervaringen kunnen ervoor zorgen dat bij een persoon het sociale deel minder ontwikkeld is en snel ‘uitgeput’ is, waardoor iemand al snel in de vecht-/vluchtrespons kan komen. Een situatie die zeer ernstig is kan ook maken dat het sociale verbindingsgedeelte wordt overgeslagen. Het heeft immers geen zin om hulp te zoeken en te proberen een dreiging te sussen (de taak van mechanisme 1) als de kamer waar je in bent in brand staat.

Evolutionair bepaald

Als we kijken naar de volgorde waarin de drie responsen optreden, dan zien we dat deze omgekeerd is in relatie tot hun evolutionaire ontwikkeling. Bij stress en dreiging wordt eerst het nieuwste systeem ingezet, en naarmate de dreiging ernstiger wordt, wordt de respons ‘ouder’.

In volgorde van ontstaan: Het oudste systeem is dat van immobilisatie (= onbeweeglijk maken), dat dateert uit de tijd van de reptielen. Later, in de tijd dat er vissen ontstonden, kwam er een mobilisatie-systeem met een vecht- en vluchtrespons. Nog weer veel later ontstond het sociale systeem. Dit is het meest ontwikkeld bij zoogdieren.

Welbeschouwd kun je dus zeggen dat we onze hogere (= nieuwere) hersenstructuren gebruiken om onze oudere verdedigingssystemen te remmen wanneer er geen gevaar is. Een evolutionair bepaalde hiërarchie. We noemen dit een fylogenetische ordening.

Centraal bij dit alles staat de evolutie van een aantal hersenzenuwen, waarbij de nervus vagus de belangrijkste rol speelt.

Waarom is dit belangrijk?

De polyvagaaltheorie geeft ons inzicht in onze responsen op stressvolle gebeurtenissen en de herkomst van deze responsen. Kennis van ons brein, de hersenzenuwen en met name de nervus vagus, alsmede kennis van hoe dieren in de natuur reageren op levensbedreiging, geven ons aanknopingspunten voor- en inzicht in:

  • waarom mensen op ernstige gebeurtenissen reageren zoals zij reageren,
  • waarom mensen na zo’n gebeurtenis klachten kunnen ontwikkelen,
  • op welk niveau therapeutische maatregelen zouden moeten ingrijpen,
  • welke behandelmethoden wel of niet effectief zijn bij bepaalde klachten,
  • wat de rol van een goede therapeut – die zelf een goed gereguleerd autonoom zenuwstelsel heeft – kan zijn,
  • mogelijkheden voor nieuwe behandelmethoden.

Toen Porges in 1994 de polyvagaaltheorie bekend maakte, vermoedde hij nog niet dat pioniers als Peter Levine (grondlegger van de lichaamsgerichte trauma-therapie Somatic Experiencing®) en Bessel van der Kolk (hoogleraar psychiatrie, gespecialiseerd in post-traumatische stressstoornissen) hier heel veel belangstelling voor hadden.
Porges had de immobilisatie als verdedigingsstrategie bij dieren nog niet geduid als een mogelijk traumatische reactie bij mensen. Maar zijn theorie verklaarde eindelijk wat Levine, Ogden, van der Kolk en een aantal andere lichaamsgerichte werkers al zo lang wisten: de weg naar trauma-heling gaat via het lichaam. Zo kan het gevoel van veiligheid getraind worden en terug komen.
Immers, we zijn en blijven mensen én zoogdieren, en voor onze overleving hebben we relaties en interactie met anderen nodig. En dit zijn voor veel mensen moeilijke gebieden en hier liggen duidelijke links met thema’s als gehechtheid, intimiteit, liefde en vriendschap.

Een ander belangrijk nieuw inzicht dat de PVT toevoegt is dat het kalmerende zoogdierensysteem ook neuraal verbonden is met de spieren van het gezicht en het hoofd.

Via het lichaam?

Ja. Lees meer in onderstaande blogs.

Hoe zit dat dan met klachten die je kunt krijgen na schokkende gebeurtenissen?

We moeten benadrukken dat de respons van ons autonome zenuwstelsel op schokkende gebeurtenissen een overlevingsrespons is, waarvan het maar goed is dat deze onbewust genomen werd. Ieder oordeel over daarover getuigt eigenlijk van een onjuist inzicht in wat er op zenuwstelsel-niveau gebeurde.

Zoals ook in bovengenoemde blogs te lezen valt, zijn wij mensen het een beetje verleerd om op zo’n manier met schokkende gebeurtenissen om te gaan, dat zij geen ernstig blijvend nadelig effect op ons hebben en op langere termijn klachten veroorzaken. Daarnaast is het zo dat wij tegenwoordig zoveel prikkels en schokkends meemaken dat het ook haast ondoenlijk is dat allemaal op een natuurlijke manier te verwerken.

Je zou kunnen zeggen dat onze verdedigingssystemen ontregeld kunnen raken en vast kunnen gaan zitten. Gerelateerd aan de drie evolutionaire- en polyvagale niveau’s betekent dit, kort door de bocht, dat:

  • een systeem ‘vast kan raken’ in mobilisatie, in vechten of vluchten dus (sympaticus). Een ‘heetgebakerd’ persoon heeft bijv. de vechtmodus heel snel aangezet.
  • of een systeem kan vast raken in bevriezen (dorsaal vagale banen). Iemand die snel ‘blokkeert’ bij een stressvolle situatie zou een systeem kunnen hebben dat vaak gereageerd heeft door te bevriezen en dat dat dus goed ‘geleerd’ heeft.
  • een systeem kan ‘helaas’ niet vast raken in het evolutionair nieuwste systeem, het veiligheids- of sociale systeem. Ieder mens schakelt over op een oudere overlevingsrespons als de situatie maar dreigend genoeg is. Maar oefening, een veilige opvoeding, mentale vaardigheden om met stress en ongemakken om te gaan – veerkracht dus – en een goed ondersteunend netwerk kunnen er wel voor zorgen dat het sociale systeem lang blijft functioneren én sneller herstelt na een schokkende gebeurtenis.

Het is niet te zeggen dat gebeurtenis X klacht Y veroorzaakt. Zo rechtlijnig is het niet. Er zijn echter wel wat verbanden te leggen met een aantal lichamelijke klachten en een ontregeling van het autonome zenuwstelsel. Een steeds bekender voorbeeld hiervan zijn de zogenaamde Adverse Childhood Experiences (ACE), oftewel schokkende ervaringen in de kindertijd.

 

Dan wat meer technisch en de diepte in…

Hieronder ga ik de komende tijd steeds dieper in op de polyvagaaltheorie (ik zie het als een zelfstudie-projectje). Het is een theorie die vooral complex is door z’n brede invloed, dus dit gedeelte zal een stuk technischer zijn en mogelijk niet voor iedere leek begrijpelijk. Daarom staat hierboven een samenvatting die hopelijk ook iedereen begrijpelijk is.

Ontstaan van de polyvagaaltheorie (PVT)

De PVT is ontstaan vanuit de wens om verklaringen te vinden over het vóórkomen van bradycardie en apneu bij pasgeborenen. Het feit dat de n. vagus feitelijk twee tegengestelde functies heeft (bewustzijnsverlaging [DV] enerzijds en sociale betrokkenheid [VV] anderzijds) noemen we de vagale paradox.

Ik ben oprecht geïnteresseerd in de reden waarom onze maatschappij zo gericht is op cognitieve functies, zonder aandacht voor de integratie van onze cognities met onze lichamelijke ervaringen. Het is een feit dat dit leidt tot een soort dissociatie die een aanzienlijk deel van ieders leven in beslag neemt.

Stephen Porges

De vagale paradox

Het parasympatisch zenuwstelsel wordt van oudsher gezien als het systeem voor rust, gezondheid, groei en herstel. Maar dat is niet de hele waarheid. Want hoe zit het als iemands hart ernstig vertraagt bij verstarring en grote schrik (“mijn hart sloeg over!”) of wanneer iemand het bij levensbedreiging in zijn broek doet? Want ook hierbij speelt de n. vagus de hoofdrol en dat kun je toch niet echt reacties noemen van rust en herstel. Daar ligt een tegenstrijdigheid…

Porges heeft 20 jaar onderzoek gedaan naar de vagale paradox.  Door de polyvagaaltheorie werd de functie van verdedigingssysteem een deel van het parasympatische zenuwstelsel én kwam er een verklaring voor de verschillende overlevingsresponsen, gebaseerd op de evolutionaire en fylogenetische ontwikkeling van ons zenuwstelsel.

Een duidelijk voorbeeld – waar Porges ook lang mee ‘geworsteld’ heeft – is de premature zuigeling, die vaak te lijden hebben van apneu’s (ademstilstand) en bradycardieën (te lage hartslag). Ontdekt is dat een vroeggeboren baby (< 32 weken zwangerschap) eigenlijk nog het autonome zenuwstelsel van een reptiel heeft. Apneu’s en bradycardieën zijn dan een teken van defensieve reacties van het zenuwstelsel, die niet geïnhibeerd (= gedempt) kunnen worden door de VV, die zich nog moet ontwikkelen.

Bij reptielen is zo’n reactie geen probleem, die kunnen soms meerdere uren zonder zuurstof en overleven ook enige tijd met een zeer lage hartslag.

Over de hiërarchische ordening van de drie functionele subsystemen van het autonome zenuwstelsel

Het oudste systeem: de dorsaal vagale banen

  • deze ongemyeliniseerde vagale banen zijn verantwoordelijk voor de basale vagale regulatie van de organen onder het middenrif.
  • in de hersenstam ontspringen deze banen uit de nucleus dorsalis motorius. Deze kern ligt achter (= dorsaal) de kern waaruit de andere vagusbanen ontspringen, vandaar de kortere naam ‘dorsale vagus’, vaak afgekort tot DV.
  • de mens deelt dit systeem met de meeste andere gewervelde dieren.
  • dit oeroude systeem reguleert de homeostase wanneer de situatie veilig is.
  • bij de noodzaak tot verdediging zet dit systeem aan tot immobilisatie, waarbij bradycardie, apneu, verlaagd bewustzijn of collaps op kunnen treden, alsmede reflexmatige ontlasting op gang brengen.
  • bij reptielen zien we dit systeem vaak in werking: bij dreiging kunnen zij zich als geen ander ‘dood houden’, of zo hun metabole behoeften verlagen om bijv. lang onder water te blijven. Bij een klein reptielenbrein is het geen probleem om langere tijd weinig zuurstof beschikbaar te hebben.
  • ook kraakbeenvissen (haaien en roggen) hebben alleen dit systeem.
  • wanneer dit systeem in ingeschakeld voor de overleving, kunnen we bijv. ervaren dat we afgesloten zijn, een hogere pijndrempel krijgen, slap worden, het bewustzijn verliezen of buiten onszelf raken (dissociëren).
  • vanuit deze laag is het niet makkelijk om te schakelen naar de sympaticus of naar de VV. Ons zenuwstelsel heeft geen efficiënte baan om het weer uit te zetten.

Het orthosympatische zenuwstelsel

  • dit systeem zien we in de evolutie voor het eerst bij beenvissen. Het draagt bij aan beweging, o.a. aan gecoördineerde groepsbeweging, zoals die van een school vissen. Bij hoge activatie wordt het een verdedigingssysteem en remt het het DV systeem.
  • het ontstaan van dit systeem was belangrijk om de rol van de DV te verkleinen. Immers: immobilisatie kan voor zoogdieren dodelijk zijn, met een brein dat een grote behoefte aan zuurstof heeft.
  • vaak wordt de korte naam ‘sympaticus’ gebruikt.
  • de invloed van dit systeem op de organen is omgekeerd t.o.v. het dorsaal vagale systeem. De DV remt orgaanfunctie, de sympaticus stimuleert. Deze mogelijkheid tot ‘fijnregulering’ maakt dat bij gevaar vissen in scholen samen kunnen zwemmen, wegschieten en tot stilstand komen.
  • maar het oude beeld van de “tweestrijd” van de sympaticus als tegenhanger van de parasympaticus is door de PVT bijgesteld. Ook als er geen vecht-/vluchtreactie nodig is, hebben we orthosympatische activiteit nodig, o.a. voor de regulatie van de bloedsomloop en voor een alert en zelfverzekerd gevoel. Maar dus NIET voor het aangaan van sociaal gedrag.
  • wanneer de sympaticus wordt ingeschakeld t.b.v. veiligheid, ervaren we een snellere hartslag en ademhaling en voelen we ons gespannen. De hoeveelheid emoties die we dan kunnen tonen is ook sterk beperkt.

Het nieuwste systeem: de ventraal vagale banen

  • deze gemyeliniseerde vagale banen zijn verantwoordelijk voor de basale vagale regulatie van de organen boven het middenrif.
  • in de hersenstam ontspringen deze banen uit de nucleus ambiguus. Deze kern ligt voor (= ventraal) de kern waaruit de andere vagusbanen ontspringen, vandaar de kortere naam ‘ventrale vagus’, vaak afgekort tot VV. Dit hersenstamgebied is in de loop van de evolutie verbonden geraakt met de aansturing van de spieren van ons aangezicht: spieren voor voedselinname, spieren voor luisteren (de middenoorspieren) en spieren om relaties met anderen aan te gaan (om met onze gelaatsuitdrukking bedoelingen en emoties uit te drukken).
  • daarnaast is de VV óók verbonden met de ademhaling.
  • dit gemyeliniseerde netwerk is uitsluitend bij zoogdieren te vinden; alle zoogdieren hebben een VV. Het wordt ook wel de ‘zoogdiervagus’, ‘slimme vagus’ of het ‘gezicht-hartsysteem’ genoemd.
  • dit derde systeem betekent een extra aanpassingsmogelijkheid voor zoogdieren, die vooral tot uitdrukking komt bij het sociale gedrag dat zoogdieren kunnen – moeten (!) kunnen – vertonen. Het wordt dan ook wel het sociale betrokkenheidssysteem genoemd (SBS), in het Engels social engagement system (SES).
  • dit systeem kan de sympaticus afremmen en zo een vecht-/vluchtrespons downreguleren. Je kunt zeggen dat de taak van de VV is om de verdediging te downreguleren zodat sociaal gedrag mogelijk wordt. Dit is bij zoogdieren nodig omdat het voor de voortplanting nodig is dat individuen met elkaar samenwerken, minstens voor de paring.
  • het ventrale systeem is alleen beschikbaar als het signalen van veiligheid opvangt. Als het ingeschakeld is, werken de andere twee systemen (DV en sympaticus) harmonisch samen t.b.v. onze homeostase.
  • het netwerk kalmeert niet alleen onze inwendige toestand maar maakt ook de beweeglijkheid van het aangezicht mogelijk, waardoor ook onze stem prosodisch kan worden.
  • luisteren is een ingang om het volledige SBS te triggeren.

Naast deze motorische systemen is er een derde vagusbaan van belang, die sensorisch is en in de hersenstam eindigt in nucleus tractus solitarius.

Supra- en sub-diafragmatisch

Behalve in fylogenetische ouderdom is de functie van de n. vagus ook onder te verdelen in ruimtelijke zin:

  • de supra-diafragmatische (supra = boven, diafragma = middenrif) organen zijn eigenlijk alleen het hart en de longen. Deze worden geïnnerveerd door met name de gemyeliniseerde vagus (VV), maar ook door de sympaticus (zodat we in actie kunnen komen) én er zijn een beperkt aantal ongemyeliniseerde vagale vezels (DV) die ook bij volwassenen bradycardie kunnen veroorzaken. Immers: reptielen hebben ook regulatie van hartslag en ademhaling nodig; maar bij hen is het niet erg wanneer deze regulatie een beetje doorschiet; zij kunnen prima een tijdje met een lagere hartslag toe.
  • de sub-diafragmatische (sub = onder) organen worden door voornamelijk ongemyeliniseerde vagale banen geïnnerveerd.

Er is dus een relatie: de oude structuren innerveren vooral het buikgebied, de nieuwere structuren vooral het borstgebied. Volledigheidshalve moet vermeld worden dat de nieuwere structuren ook het hoofd en aangezicht innerveren (in de letterlijke zin nog steeds supra-diafragmatisch ;) ), maar dan door andere hersenzenuwen dan de n. vagus.

Vagale tonus

Een betere term is cardiale vagale tonus, omdat dit is wat in de literatuur bedoeld wordt: de invloed van de ventraal vagale banen op de frequentie van het hart. De vagale tonus wordt bepaald aan de hand van de hartritmevariabiliteit.

De vagale rem

Dit is een prachtig ingebouwd mechanisme dat standaard ons hartritme iets vertraagt. Ons hartritme zou zonder deze rem tegen de 100 slagen per minuut zijn, dit is het intrinsieke ritme van de sinusknoop, in de rechterboezem van het hart, van waaruit onze hartfrequentie normaliter bepaald wordt. De vagale rem zorgt voor een hartslag rond de 70.

Zo kunnen we zónder de sympaticus in te hoeven schakelen, de hartslag met 10 tot 20 slagen verhogen door de vagale rem eraf te halen. Dit is voldoende voor de meeste dagelijkse werkzaamheden. Mobilisatie zonder vecht- of vlucht-sympaticus-actie dus!

Praktische ‘weetjes’

  • als de VV oftewel het SBS actief is, wordt ieder verdedigingssysteem onderdrukt (gedownreguleerd).
  • het belang van het evolutionair samengaan van de vagale banen met de regulatie van het gezicht moge duidelijk zijn: hierdoor komt onze fysiologische toestand tot uitdrukking in ons gelaat en weten we als zoogdier wanneer we een ander zoogdier beter niet kunnen benaderen als die bijv. in de fysiologische toestand van woede verkeert.
  • hoewel de neurale basis en de hiërarchie vastliggen, is het wél zo dat dezelfde gebeurtenis bij verschillende mensen verschillende neuroceptieve reacties kan triggeren, met verschillende fysiologische responsen tot gevolg.
  • belangrijk om te beseffen dat de systemen niet alleen maar aan of uit kunnen, maar regelbaar zijn en elkaar beïnvloeden. Twee voorbeelden:
    • als we gedragsmatig elementen van vechten (sympaticus) combineren met oogcontact en met elkaar betrokken blijven (SBS) dan ontstaat spelen.
    • combineren we immobilisatie (DV) met contact (SBS) dan kunnen we rustig liggen met ons hoofd in de schoot van onze geliefde. Bekend is dat de nucl. dorsalis motorius (waaruit de DV ontspringt) receptoren heeft voor oxytocine. Zo zijn fylogenetisch oude structuren, bedoeld voor verdediging, betrokken geraakt bij spelen en intimiteit.
  • spelen is eigenlijk mobilisatie PLUS inhibitie van mobilisatie. Er worden vaardigheden op het gebied van toestandsregulatie ontwikkeld, zónder angst.
  • gamen op de computer is NIET spelen in de polyvagale zin: er is geen oogcontact en geen mobilisatie. Sporten in de sportschool gebeurt vaak solo, zonder oogcontact, mét mobilisatie. Dit is polyvagaal gezien feitelijk vecht-/vluchtgedrag.
  • bij verschillende lichamelijke klachten kan het vagussysteem een rol spelen. Voorbeeld: er zijn aanwijzingen dat PDS/IBS samengaat met een te hoge DV activiteit, óf juist met een te hoge sympaticus, waardoor de DV teveel gedempt wordt.
  • het downreguleren van de VV leidt tot het verliezen van spiertonus in het gelaat en de middenoorspieren, waardoor de oren hypergevoelig worden voor geluiden met een lage frequentie, die we van nature associëren met gevaar. Hierdoor wordt het moeilijker om spraak te begrijpen.
  • bij mensen met een vlak affect is meestal de vagale regulatie verminderd, waardoor zij sneller in een sympatische (vecht- of vlucht-)respons zullen schieten. Als dit op jonge leeftijd al vaak gebeurt, kan het leiden tot taalachterstand.
  • vaak zien we dat bij mensen met een emotieregulatiestoornis een afwijking is in de neuromusculaire aansturing van het gelaat. Dit is dus een stoornis in de regulatie van de gemyeliniseerde vagus, die een deel is van het netwerk dat ook de functies van de organen reguleert. Zo is de visie volgens de PVT dat bij mensen met psychische of psychiatrische stoornissen en buikklachten of klachten van hart en longen niet sprake is van twee verschillende ziektebeelden, maar één centraal onderliggend probleem.
  • het injecteren van Botox in de bovenste helft van het gelaat kan leiden tot een verkeerd interpreteren van iemands affect, doordat de functie van oogkringspier, die bijdragen aan het tonen van blijdschap en geluk, minder zichtbaar wordt. Ook medicijnen met een anti-cholinerge werking kunnen de fysiologische toestand en de emotionele expressie verminderen.
  • mensen zijn biologisch ‘geprogrammeerd’ om zich te verbinden met andere mensen. Verbinding is een ‘biologisch imperatief’. Bij trauma is dit vermogen beperkter geworden.
« Naar begrippenlijst